Mesures de gestió hospitalària per reduir la saturació dels serveis d’urgències a l’Hospital de Sant Boi

Introducció
La saturació als serveis d'urgències hospitalaris (SUH) és un problema ben conegut i estès arreu del món. En una revisió de la literatura mèdica es fa referència a aquest problema a països molt diversos com els Estats Units (1), Anglaterra, Austràlia, Espanya, Canadà, Nova Zelanda, Taiwan (2).

Es interessant el enfocament d'aquest problema agrupant les causes en factors comuns: els inputs o factors d'entrada com per exemple l'ús inadequat dels SUH per a visites no urgents, els fenòmens dels polifreqüentadors, els increments estacionals, etc. En segon lloc, els factors relacionats amb el rendiment o throughput, com per exemple la dotació insuficient de personal, els problemes estructurals, la lentitud en exploracions diagnòstiques, etc. En últim lloc, podem considerar els outputs o factors de sortida o drenatge. D'aquests últims, el principal és la manca de llits hospitalaris que provoca que els ingressos procedents del SUH hagin de romandre un temps excessiu a les dependències del mateix SUH (3,4). En l'àmbit anglosaxó es parla d'access block per definir aquest fenomen (5).

Segons l'enfocament esmentat, les solucions que tenen a veure amb les entrades o amb la demanda no poden ser adoptades des del mateix SUH ni tan sols des de la direcció de l'hospital. No crec que sigui necessari insistir en aquest punt, ja que les solucions no estan al nostre abast. Sobre les qüestions referides a l'eficiència del servei és on més mesures es poden adoptar des de la direcció del mateix Servei d'Urgències. Per últim, cobrir les necessitats de llits d'hospitalització és una responsabilitat de la direcció del centre, desenvolupant un sistema de gestió de llits que ho permeti (6).

La nostre intenció és proposar una sèrie de mesures, totes ben conegudes que s'han adoptat a l'Hospital de Sant Boi i que han estat eficaces, sobretot pel que fa a la gestió de llits i a pràcticament aconseguir eliminar la figura dels pacients pendents d'ingrés al SUH.

Hospital Comarcal de Sant Boi
Es tracta d'un d'hospital general de 126 llits situat a la població de Sant Boi de Llobregat a l'àrea metropolitana de Barcelona, amb una població de referència de 120.000 habitants. El nostre hospital pertany a la xarxa pública d'hospitals de Catalunya. Des de fa 4 anys pertany a l'Orde Hospitalari de Sant Joan de Déu i, en l'actualitat, està en clara fase d'expansió amb el trasllat al nou hospital general que formarà part del Parc Sanitari de Sant Boi, juntament amb l'estructura actual de Sant Joan de Déu Salut Mental de Sant Boi.

L'hospital general, d'àmbit comarcal, compta amb les especialitats mèdiques i quirúrgiques pròpies d'un hospital del seu nivell, incloses Ginecologia i Obstetrícia. El Servei d'Urgències presta assistència a pacients adults, i, des de novembre de 2007, també a pacients en edat pediàtrica.

Es tracta d'un hospital amb una bona eficiència en la gestió de llits, però amb problemes estacionals en relació amb l'ingrés mèdic.

Mesures adoptades per disminuir la saturació del SUH
1. Per tal de millorar l'eficiència.
En els últims dos anys s'ha incrementat la plantilla del SUH. En una època de dificultat per trobar professionals, s'ha fet una esforç per donar la importància que es mereix una plantilla d'urgències i, en especial, a les tasques de protocol·lització i de formació continuada.

Protocol·lització
S'ha elaborat un Manual de Consulta Ràpida d'Urgències, amb 140 capítols amb totes les patologies comunes als SUH, incloses pediatria i traumatologia. Aquest manual s'ha elaborat amb la col·laboració dels dos hospitals terciaris de referència al territori: Sant Joan de Déu d'Esplugues i l'Hospital Universitari de Bellvitge. El seu contingut ha estat revistat per metges de totes les especialitats de l'hospital, inclosos metges del servei d'Urgències.

Formació continuada
S'ha organitzat un Curs d'Urgències, amb format de seminaris i tallers, de 140 hores, amb una durada de 2 anys, adequant l'horari a les necessitats dels metges del SUH, la qual cosa els permet assistir-hi en horari laboral. Aquest curs ha estat acreditat per la Societat Española de Urgencias i és impartit per metges especialistes de l'hospital.

2. Per tal de millorar la gestió de llits. El model de gestió del llits.
En els últims dos anys hem fet un canvi en el model de gestió de llits, adoptant un conjunt de mesures destinades a reduir l'estada mitjana d'hospitalització amb la intenció de disminuir l'ocupació de l'hospital i procurar un nombre de llits suficients per ubicar adequadament els ingressos programats i el ingressos urgents.

Abans d'adoptar les mesures, és necessari fer una anàlisi de la situació de cada centre. En primer lloc, és necessari conèixer les necessitats de llits per poder realitzar tota l'activitat prevista, urgent i programada. L'activitat programada la coneixem perfectament i els ingressos urgents que fem amb un any tenen una variabilitat mínima. Coneixem el nombre de llits que tenim a l'hospital i l'estada mitjana. Fent una senzilla equació podem saber quina seria l'estada mitjana per garantir que tenim llits suficients tant per a l'activitat quirúrgica programada com per a l'ingrés urgent, majoritàriament mèdic. En qualsevol cas, les mesures que s'adoptin tindran l'objectiu comú de reduir l'estada mitjana d'hospitalització.

L'anàlisi en el nostre hospital de la gestió del llits ens va donar com a resultat que, tot i que l'índex d'eficiència relativa global era inferior a 1, hi havia aspectes millorables. La desviació de la durada de l'estada d'hospitalització en relació amb la durada de l'estada prevista ajustat per GRD ens va fer arribar a la conclusió que era possible reduir l'estada mitjana, sense afectar els resultats de qualitat. En cirurgia programada es podia reduir l'estada abans de la cirurgia i augmentar el nombre d'intervencions quirúrgiques ambulatòries. A més, l'estada mitjana per a pacients hospitalitzats per malaltia mèdica es podia reduir, en especial en l'exacerbació de la malaltia crònica. Aquesta estada mitjana dels pacients mèdics era millorable potenciant l'ingrés de curta estada.

En el nostre cas, la reducció de l'estada mitjana en un 10-12% era suficient per assegurar la recepció diària dels pacients programats i urgents amb una ocupació òptima del 85%. Aquesta taxa d'ocupació és la mateixa que reporta la literatura mèdica com a ocupació òptima (7).

Una vegada decidides les mesures, que en el nostre cas eren, com hem dit, incrementar la CMA, disminuir l'estada prequirúrgica i potenciar l'ingrés de curta estada, és imprescindible la comunicació a tots els serveis implicats, en aquest cas als seus caps de servei. Així es va fer amb un bon grau de recepció per part de tots els implicats, tant serveis mèdics com quirúrgics.

Els metges del servei d'urgències se'ls va demanar el canvi de l'ingrés de les unitats convencionals més ineficients per l'ingrés a la unitat de curta estada. Es va incrementar el personal dedicat a la unitat de curta estada i es van facilitar objectius per escrit en què es feia constar una estada mitjana inferior a 4 dies.

Model centralitzat de gestió del llit
Per tal de garantir la disponibilitat de llits per l'ingrés programat i urgent, és imprescindible una gestió centralitzada de llits. Al nostre hospital seguim aquest model de gestió.

El departament d'admissions, que depèn directament de direcció mèdica, és responsable de la gestió de tots els llits de l'hospital. Aquest departament té el control sobre tots els llits d'hospitalització, a més d'altres dispositius (p.e. hospital de dia) i compta amb la informació de les altes previstes diàries i dels ingressos programats. Els metges tenen per objecte informar el Departament d'Admissions sobre la previsió del nombre de pacients que donaran d'alta al dia següent (preavís d'alta). Cada dia al matí, en una reunió de gestió de llits, s'analitza la previsió diària d'ingressos i la disponibilitat de llits amb la relació de les altes previstes i els ingressos programats. Depenent del resultat, s'informa tots els serveis mèdics i quirúrgics de la necessitat de llits. Durant el cap de setmana, el cap del departament d'admissions és informat per correu electrònic de la situació de llits i, si és necessari, pren les mesures apropiades per assegurar que hi ha suficients llits durant tot el cap de setmana. Per tal de facilitar la gestió del dia a dia hem elaborat un quadre de comandament específic.

Seguiment i valoració del resultats
Per tal de fer una valoració dels resultats, hem estat monitoritzant les següents variables i se n'ha anat informant els caps de servei: nombre total de visites al Servei d'Urgències, nombre d'ingressos hospitalaris urgents, nombre d'ingressos hospitalaris electius, nombre d'admissions per a la cirurgia ambulatòria, nombre de dies que 1 o més pacients estan pendent de llit al Servei d'Urgències a les 8:00 am (8), la durada de l'estada hospitalària, pes mitjà DRG de l'hospitalització, nombre d'ingressos de la unitat de curta estada, i estada mitjana de la unitat de curta estada mèdica.

Posteriorment hem analitzat també reingressos a 30 dies, la taxa de complicacions quirúrgiques i la taxa de mortalitat. Les dades van ser obtingudes del sistema d'informació d'admissions i de la base de dades CMBD. L'anàlisi de les complicacions es va realitzar amb el programa de CLINOS directament des del CMBD.

Per tal de fer un comparatiu hem analitzat dos períodes. El període 1, un any abans de la implementació de les mesures (novembre 2006-octubre 2007) davant de l'any següent a la implementació d'aquestes mesures (novembre 2007-octubre 2008). Totes les dades es van incloure en una base de dades d'Access 2000. L'estudi estadístic es va realitzar amb el programa SPSS per a Windows versió 15.0. L'anàlisi descriptiva de les dades apareixen com a mitjana (interval de confiança del 95%) o com un nombre absolut de casos i percentatges. Per a l'estudi de les diferències entre grups de pacients, es va utilitzar la prova d'anàlisi de la variància en el cas de les variables paramètriques i la prova de Mann-Whitney en el cas de les variables no paramètriques. El límit de la significació estadística es de 0,05. El poder estadístic per calcular les diferències en l'estada mitjana entre els dos grups de pacients va ser del 100%.

Resultats
En el quadre 1 es mostra el resum de les dades generals. L'augment en el segon període de nombre total de visites a urgències és deguda a l'obertura del servei d'urgències pediàtriques al novembre de 2007. Aquesta és la raó de la disminució en el percentatge d'ingressos urgents. En contrast, el nombre absolut d'ingressos urgents augmenta (figura 1). Però, si considerem només els pacients adults, el percentatge d'ingressos urgents van augmentar en el període 2. Malgrat aquest augment i l'augment d'admissió programat, el nombre de dies que alguns pacients esperen llit a les 8:00 am, disminueix com es mostra a les figures 2 i 3.

En el quadre 2 podem veure les dades de l'activitat hospitalària en general. La disminució de la durada de l'estada en el departament mèdic i al departament de cirurgia és molt notable, i també l'augment del nombre de pacients ingressats a la unitat de curta estada mèdica, amb un augment de la seva estada mitjana.

La mortalitat i les taxes de complicacions han millorat durant el període 2, amb un augment dels reingressos en 30 dies a partir de l'alta.

Conclusions
Com es veu pel resultats, les mesures adoptades foren eficaces. Totes són mesures molt conegudes. Potser la clau és l'efecte que es produeix quan s'adopten totes simultàniament aprofitant-les al màxim i implicant a tots els serveis de l'hospital.

Per poder aconseguir aquest nivell d'eficiència, la figura dels caps de servei es clau. No podem oblidar que en els nostres hospitals, els caps dels serveis pertanyen a la direcció i la seva actuació ha d'estar en línia amb aquesta. De la mateixa manera, la direcció té la responsabilitat de proposar objectius assolibles, amb línies estratègiques clares i amb les eines necessàries per complir els objectius marcats. En aquest sentit, l'actitud i la disposició dels caps del serveis de l'Hospital de Sant Boi és exemplar.
En qualsevol cas, pensem que aquestes mesures són exportables a qualsevol hospital amb problemes de gestió de llits. La metodologia de treball, si més no, de segur que ho és. Per tal de garantir els resultats creiem que els següents punts són claus:

1. Lideratge i implicació diària de la direcció de l'hospital
2. Una anàlisi correcta de la situació que ens porti a adoptar les mesures adequades
3. Explicar-les a tots els implicats
4. La gestió centralitzada dels llits

Creiem que seguint aquests punts claus, podrem millorar clarament una de les causes de la saturació dels SUH: el problema dels pacients pendents d'ingrés sense llit d'hospitalització.

Antoni Juan Pastor, sotsdirector mèdic de l'Hospital de Sant Boi, Parc Sanitari de Sant Boi de Llobregat, Orde Hospitalari de Sant Joan de Déu.

Podeu consultar les taules, els gràfics i la bibliografia referent a aquest article fent clic aquí .
Podeu consultar la presentació en powerpoint que es va fer a la jornada.