Apunts, el blog de La Unió

L'Organització Mundial de la Salut ens proposa avui per segon any celebrar el Dia Mundial de la Seguretat del Pacient. Marcat indubtablement per la realitat tossuda de la pandèmia, posa enguany l'accent en un aspecte nuclear: la seguretat dels professionals sanitaris.

Coincidint amb l'efemèride, la International Hospital Federation (IHF) i la International Society for Quality in Health Care (ISQua) acaben de publicar conjuntament  l'informe “Health Services Patient Safety: A Priority with Multiple Dimensions” que presenta i analitza els resultats d'una consulta global sobre seguretat dels pacients, que van respondre més d'un centenar d'experts de 39 països, amb l'objectiu d'identificar les principals febleses percebudes en la seguretat dels pacients de les nostres institucions sanitàries.

Vaig tenir el privilegi de participar en aquest estudi, convidat per La Unió, com a full membership de la IHF. El fet d'administrar el qüestionari amb preguntes obertes el passat mes de febrer i, en una segona volta, el juliol després de la primera gran onada pandèmica, ha fet reflexionar els autors sobre com la COVID-19 ha modificat la nostra percepció d'on són avui i les prioritats que hem d'adreçar en aquest esforç col·lectiu i diari amb l'objectiu de vetllar per la seguretat de les persones en els entorns de risc en què desenvolupem la nostra activitat assistencial.

Entre les aportacions realitzades que l'informe recull, vull destacar-ne cinc grans eixos o dimensions, que la situació epidemiològica ha posat en primer pla, amb la mirada enfocada en la seguretat dels professionals:

• 1) El reconeixement de la preocupació dels professionals per la seva salut i per la de les seves famílies davant de la situació epidèmica, que ha de ser acollida, escoltada i acompanyada des de les organitzacions amb serveis de salut laboral amatents a vetllar en tot moment per la salut física i psicològica dels professionals i de les seves condicions de treball i actuant per prevenir la síndrome de desgast professional.

• 2) La responsabilitat institucional de proporcionar els recursos necessaris, i en especial, els equips de protecció individuals per a realitzar amb seguretat la tasca assistencial, i promoure les bones pràctiques, donant exemple del seu ús adequat.

• 3) La importància del seguiment de protocols basats en l'evidència, com a garantia de bona pràctica, de reducció de la variabilitat, d'aprenentatge a partir de l'experiència i d'atorgar recolzament institucional al professional en la seva pràctica, amb el repte d'una àgil comunicació, difusió i educació. Dos elements són significats en l'informe:
  • l'educació en i l'adopció de protocols de prevenció i control de la infecció (com la higiene de mans, ús adequat dels equips de protecció en cada situació,...)
  • l'actualització dels plans de preparació davant d'emergències a nivell comunitari

• 4) La reflexió ètica davant l'escenari excepcional d'escassetat de recursos i la necessària priorització amb criteris de justícia, des d'una òptica de l'ètica de salut pública, que obliguen en ocasions a decisions difícils per part dels equips professionals. I, afegits a aquests, altres reptes que interpel·len l'ètica professional com pot ser l'afrontament de la soledat dels malalts, la comunicació amb famílies angoixades, l'acompanyament al final de vida, la percepció de futilitat dels tractaments, la desesperança i d'altres. És aquí on les institucions han de poder oferir guia, recomanacions i suport als professionals.

• 5) La no tolerància a perdre cap oportunitat d'aprendre dels errors, com a evidència d'una sana cultura de seguretat que no admet desviacions de les pràctiques segures, que pren el temps per notificar les situacions de risc per al pacient, amb vocació d'aprendre, i mai de culpabilitzar. La seguretat de les persones passa per reconèixer la seguretat dels professionals i d'analitzar -per transformar- les condicions latents que afavoreixen els errors. 

Hi ha una constant en les conclusions d'ambdues consultes: la necessitat de seguir impulsant i reforçant una cultura de seguretat que fomenti l'aprenentatge a partir dels errors, i permeti la cerca constant de la millora en els nostres processos de treball, per convertir-nos i madurar com a organitzacions d'elevada confiabilitat per a les persones.

Donem així vida al lema de la campanya del World Patient Safety Day 2020: “Personal sanitari segur, pacients segurs” i que les institucions sanitàries s'emmirallin en la figura d'aquesta mà estesa que sosté i dona suport a les persones, que està inserit en el logotip de la jornada:

Barcelona, 17 de setembre de 2020

Aquesta setmana hem tingut notícia que la Generalitat de Catalunya invertirà 50 milions per a construir en 20 mesos 5 hospitals satèl·lit contra la COVID-19 annexats a 5 grans centres hospitalaris (Pere Virgili, Arnau de Vilanova, Bellvitge, Can Ruti, Moisés Broggi) , amb un centenar de llits a cadascun amb un disseny anomenat I-Compact COVID fruït d'un partenariat entre el Servei Català de la Salut i PMMT Arquitectura, que podrà convertir llits convencionals en UCI en només 24h, i fer modulable el seu ús per a altres epidèmies i altres funcions quan no estiguin afectats per l'actual situació d'emergència.

Ben segur que la decisió ha estat presa amb més coneixement de causa que els que no tenim ni tota la informació ni la responsabilitat en la presa de decisions públiques en una situació tan complexa i incerta com l'actual.

Més enllà del valor innovador des del punt de vista arquitectònic i el valor del partenariat que representa, al sector aquesta decisió ha sorprès una mica, i segurament des de diferents mirades i arguments:

• Realment els hospitals del SISCAT-xarxa sanitària d'utilització pública-  estan actualment col·lapsats? No han tingut, tenen i tindran capacitat, si escau, de convertir en 24 hores llits convencionals en UCI's? Per què s'annexen a aquests 5 hospitals, perquè en aquests territoris i no en d'altres? perquè tots ells del sector públic de la Generalitat de Catalunya? Amb aquesta inversió, a la qual caldrà sumar-hi equipament, personal, subministrament i altres despeses de funcionament, no es podria haver optimitzat la capacitat instal·lada dels més de 60 hospitals del SISCAT repartits per tot el territori per donar resposta a llistes d'espera i altres necessitats?

• En el 2010, en plena crisi, quan ja es va produir el primer ajustament a les retribucions dels professionals, ens vam posar les mans al cap per haver invertit en noves estructures hospitalàries de grans dimensions, que encara estem finançant, quan en la major part de països ja s'apostava per recursos alternatius a l'hospitalització convencional, visualitzant hospitals cada vegada més quirúrgics que mèdics, amb un desplegament de l'hospital de dia, atenció domiciliària... Tot això ens portava a repensar el sistema optimitzant la capacitat resolutiva de la resta de dispositius del SISCAT, que amb aquesta pandèmia s'han mostrat essencials com salut pública i l'atenció primària i comunitària i l'atenció intermèdia, en l'àmbit sociosanitari i de salut mental, i alhora incorporant els nous models d'atenció, que precisament ara amb la COVID-19, han mostrat ser efectius i satisfactoris per a professionals i ciutadans. Tanmateix ara veiem una vegada més que la prioritat se centra novament en les infraestructures hospitalàries mentre el relat és reforçar la primària i l'atenció intermèdia.

• La inflació de nous dispositius posa més pressió a la necessitat i competència per retenir i captar professionals, sobretot metges i infermeres, i per tant a tensionar més el sistema.

Per això des de La Unió, sense conèixer a fons la bondat dels criteris que poden haver orientat aquesta decisió,  apostem per optimitzar la capacitat resolutiva de tots els dispositius del  SISCAT de manera inclusiva, sense discriminar per tipus de centres o línies assistencials, i autoexigir-nos el repte d'adaptar-nos als nous models d'atenció i al treball en xarxa entre tots els dispositius en el territori en base a rutes assistencials centrades en el pacient.

Precisament avui s'ha presentat el Pla de reforç de l'Atenció Primària per assumir la demanda COVID-19, que té la voluntat de passar del relat a l'acció, i que tant en l'àmbit de recursos professionals, processos de treball, eines tecnològiques i habilitació d'espais, incorpora compromisos d'actuació en aquest àmbit estratègic dels sistema de salut. Amb tot, és important abordar els canvis transformacionals del sistema des de la transversalitat i l'encaix dels processos de reconversió del conjunt del sector, sobretot quan no ens podem permetre plantejaments inflacionistes.

Només hi ha una manera de saber si les decisions i la priorització en l'assignació de recursos és l'adequada que és, a partir d'un finançament suficient a les organitzacions per a retribuir dignament a professionals, i mantenir, millorar i garantir la qualitat d'equipaments i instal·lacions, exigir transparència en els resultats en termes cost efectivitat i en termes cost oportunitat. L'ètica de l'eficiència en l'assignació dels recursos públics no és una alternativa, és una obligació.

Malgrat les dificultats del moment, Catalunya ha estat i és referent d'excel·lència en resultats i eficiència. Tot i que la Generalitat de Catalunya destina un dels percentatges més elevats dels seus pressupostos  a sanitat respecte a altres CCAA, l'infrafinançament que tenim fa que ens situem en el tretzè lloc (sobre 17 CCAA) en  pressupost sanitari públic per càpita, i per contra els resultats en salut (que no sempre van lligats a més nombre de llits o estructura) són millors. Tanmateix una part del dèficit es centrifuga en retribucions insuficients i obsolescències d'equipaments, i per això ens sumem a les reivindicacions d'un millor finançament, però també de canvis transformacionals en la planificació i en la transparència en l'assignació de recursos i resultats.

Barcelona, 4 de setembre de 2020

Històricament, l'atenció sociosanitària ha estat un gran tret diferencial del model sanitari català i, ara, ens ha permès comptar amb una xarxa clau, nodrida de professionals d'una gran vàlua professional i personal. Una xarxa de proximitat concertada, estesa a tot el territori que forma part del teixit associatiu de La Unió.

Ara, davant d'una situació insòlita, aquest àmbit ha continuat protegint i cuidant dels més fràgils, un 20% de la població, evitant que el sistema sanitari col·lapsés. Ens referim a persones que pateixen malalties cròniques degeneratives que causen discapacitat, demències, o a altres malalties neurològiques i, a persones en fase de convalescència i en situació de final de vida.  Fent grans esforços i sempre sota l'exigència ètica, des d'aquestes organitzacions s'ha continuat prestant la millor atenció enmig d'una situació per a la qual ni societat ni el sistema sanitari i social s'havien preparat.

Amb la COVID-19, la majoria de centres i hospitals sociosanitaris han vist capgirada la seva organització. Els seus professionals (metges, personal d'infermeria, farmacèutics, tècnics, auxiliars de clínica, personal no sanitari, etc...) han hagut d'entomar funcions d'hospitalització d'aguts i assumir tractaments farmacològics similars a les d'un servei de medicina Interna de qualsevol hospital comarcal, amb una gran complexitat, i segons el propi Departament de Salut, el nombre de defuncions ha estat un dels més baixos en aquests recursos. Aquests resultats subratllen el caràcter de recuperació i de rehabilitació del sociosanitari com a espai assistencial i de vida.

Alguns centres, a més, han patit un fort absentisme de la seva plantilla per l'impacte del SARS-CoV-2 però, amb l'esforç de tots els professionals, han seguit funcionant.

Aquesta bona resposta davant la COVID-19, ha estat també gràcies a una gran agilitat, flexibilitat i capacitat organitzativa de gestors i professionals en els propis centres i a la coordinació amb altres recursos assistencials (hospitals d'aguts, atenció primària, residències, PADES, suport a domicili, Equips d'Atenció Residencial i centres de salut mental). En bona part, el treball en xarxa d'aquests recursos assistencials ha permès oferir, en els moments més complexes de la pandèmia, veritables serveis alternatius d'hospitalització domiciliària i residencial, en especial pel paper de contenció, triatge clínic i atenció al final de vida.

Una coordinació imprescindible quan parlem de pacients amb un alt grau de complexitat i pluripatologies amb perfils molt diversos i sovint amb una necessitat molt gran de recursos. Per a fer-hi front aquest temps, ha destacat la capacitat de treball interdisciplinar, la visió holística de la persona o la interacció amb el pacient de forma individualitzada de professionals.

Ara quan toca aplicar aprenentatges, fer balanç i mirar cap al futur, tenim una oportunitat molt gran d'anar cap a un model d'atenció intermèdia, en el qual l'àmbit sociosanitari esdevingui una peça clau. L'atenció sociosanitària ja ha demostrat la seva expertesa i especialització en el maneig de malalts en el sector sociosanitari, el seu recorregut de treball multidisciplinar o el model d'atenció centrada en la persona, tenint present als familiars de la persona afectada.

La invisibilitat de l'èxit. Vol dir que aquest nivell d'atenció estava i està preparat per jugar un paper estratègic en les reordenacions de futur.

Pel que fa a la gestió de la COVID-19, l'experiència també ens ensenya com a sector i com a societat que hi ha qüestions que no es poden tornar a repetir com la manca de resposta ràpida a l'atenció sanitària a les residències que ens obliga ara més que mai a passar del diagnòstic i propostes a l'acció, i en aquesta reordenació estratègica de model el sector sociosanitari hi té molt a aportar.  Les solucions hauran de ser compartides i fruit d'un debat seriós de país.

En aquest futur compartit, no ens podem oblidar de la invisibilitat de l'èxit del sector sociosanitari, que ha estat clau en la gestió de la crisi de la COVID-19.

Les coses bones que vam dur a terme durant la vigília són les que ens aportaran felicitat al matí. 

Proverbi hindú

La crisi de la COVID-19 ens ha portat com a societat a l'extrem i ha deixat al descobert fortaleses i mancances. I en el punt de mira, s'hi han col·locat especialment les residències per a gent gran i per a l'atenció a persones dependents, on viuen les persones més vulnerables. Cal ressaltar que la majoria d'entitats i professionals (gestors, assistencials, cuidadors, etc…) han fet i segueixen fent un esforç enorme en aquesta situació tan complicada per tal de seguir prestant la millor atenció, sempre sota una perspectiva ètica. I davant les poques excepcions, les denunciem i ens emplacem a arribar a fons en el per què per actuar més ràpid i millor.

Des que es va començar a gestionar la crisi de la pandèmia, la màxima prioritat per a centres i professionals ha estat seguir cuidant i acompanyant residents i famílies. I per a les entitats, des de la responsabilitat i l'exigència ètica, la prioritat també ha estat cuidar i protegir els professionals, peça clau.

Des dels centres, s'ha intentat governar una situació per a la qual ni la societat, ni el sistema estan preparats. Avui encara, l'abastiment de proves diagnòstiques i d'equips de protecció individual, tot i que ha millorat, és insuficient, així com les visites diàries dels professionals sanitaris de l'atenció primària en els centres. Aquestes proves i visites són necessàries de cara a actuar amb criteris assistencials i de cara a gestionar un 25% de baixes, d'un sector que abans de la pandèmia ja patia manca de professionals.

Uns professionals que han estat els protagonistes de la cerca de solucions per apropar les famílies, de la maximització en l'aprofitament i coordinació entre recursos (hospitals, atenció intermèdia, atenció primària, etc…). Uns professionals que han avançat en la re orientació d'un model que ha d'integrar ja l'àmbit sanitari i social i, sobretot, que ha de re pensar aquests espais de vida, en els quals sigui factible la diversitat de perfils respectant la individualitat, preservant el futur. S'hi han deixat la pell. Parlem d'aquest col·lectiu, però no oblidem tampoc tots els aspectes vinculats a la salut mental i a altres col.lectius amb discapacitats. Ara caldrà aportar-hi reflexió, extreure aprenentatges i consolidar tot allò que ha vingut per quedar-s'hi.

Sabíem que calien més ràtios, més formació, més recursos i sobretot un reconeixement professional que ve de lluny per aquests professionals i per atraure de nous. Al darrera, un tema històricament no resolt, el finançament de les residències concertades amb els recursos necessaris per dignificar les condicions laborals dels professionals. 

I sabíem que teníem una assignatura pendent de fons, que és la del model d'atenció sanitària a les residències, amb moltes voluntats i documents sobre la taula però amb moltes resistències de poder administratives i corporatives per tirar-lo endavant. Les residències ara ja no són un domicili més.  Hi ha residents amb nivells de comorbiditat i alta complexitat que requereixen d'una atenció especialitzada i que Salut hi ha de donar resposta des de la pròpia residència o des dels equips de salut del territori, i alhora mantenir i posar en valor la funció social de cuidar i acompanyar residents i famílies.  Tot això, acompanyat de reforçar l'atenció domiciliària 

Però la solució no vindrà de les entitats ni del sector, començarà a perfilar-se quan com a societat ens posem d'acord en el valor que conferim a l'atenció de les persones grans i dependents, en el respecte que realment ens mereixen. En el respecte que ens mereixem. Hem començat la Dècada de l'Envelliment Saludable (2020-2030) que impulsa l'OMS i insistim en sumar-nos com a societat a l'Agenda 2030. Fem-ho realment obrint debats responsables que defugin l'oportunisme i concretem aspectes vitals com és l'espai de vida que oferim als nostres grans i a la gent dependent. 

Per crear una pau interior, el més important és la pràctica de la compasió i l'amor, la comprensió i el respecte per totes les formes de vida. 

Dalai Lama