Costes, costes y más costes: hablemos otra vez de costes

Estem entossudits en analitzar els costos de l'atenció a les persones, cosa que malauradament encara no és fàcil. Saber quant costa fer un servei permet preveure quants recursos necessitarem. Agregar-los i comparar-los és una de les vies amb més potencial en la gestió.

Des de La Unió hem fet un estudi - senzill i amb moltes limitacions metodològiques - però que agrega les dades de costos de 14 hospitals de les entitats associades i dóna informació dels costos mitjans de l'atenció hospitalària per línies d'activitat. Per exemple, el cost mitjà d'un procés d'hospitalització (alta hospitalària amb ingrés o per CMA) entre els hospitals estudiats se situa en 2.502€ (1.891€ en el primer quartil i 2.858€ en el tercer quartil) o el d'una urgència és de 142€.

De l'estudi podem destacar com a conclusions principals:

1. Tot i les limitacions en el desenvolupament de la comptabilitat analítica, existeix informació que permet fer una aproximació dels costos.
2. Hi ha diferències importants entre els costos mitjans i les tarifes de contractació del CatSalut per algunes línies d'activitat assistencial.
3. Hi ha una correlació positiva entre la complexitat de l'hospital, calculat amb I'IRR, i els costos. És molt alta en hospitalització, més moderada en l'activitat ambulatòria i molt baixa en hospital de dia.
4. Els resultats dels costos mitjans d'hospital de dia i hospitalització a domicili presenten limitacions importants. Poden estar afectats per la heterogeneïtat d'activitats i tipus de pacients, i el diferent grau de desplegament d'aquestes línies assistencials en els centres.
5. La comparació dels índexs relatius de costos mitjans respecte el de l'alta amb els factors de conversió que aplica la Central de Balanços no dóna unes diferències elevades. Només en el cas de les urgències es podria afirmar que els pesos de les UME de la Central de Balanços estarien lleugerament per sota dels que es deduirien en funció dels costos mitjans obtinguts en aquest estudi.
6. La metodologia utilitzada en aquest estudi, com a primera aproximació a l'anàlisi de costos, pot ser adequada per iniciar l'estudi de costos en altres línies de serveis on tradicionalment ha estat menys treballat (atenció a la salut mental, atenció sociosanitària).

Les línies de treball per avançar en l'anàlisi de costos de l'atenció hospitalària s'han de centrar cada vegada més en l'estimació de costos per episodis i pacients, com s'està fent amb els projectes vinculats a RECH pel que fa a hospitalització, i com s'ha iniciat amb urgències, en un grup de treball amb el CatSalut on participen aportant la informació de costos per episodis d'urgències 10 hospitals del SISCAT, entre ells 7 d'entitats associades a La Unió. Cal impulsar la participació de més hospitals en aquests projectes i com a nous àmbits de treball seria especialment d'interès iniciar l'anàlisi sobre hospitalització a domicili i hospital de dia, línies d'activitat amb molta capacitat de desenvolupament però sobre les que coneixem molt poc, tant sobre l'activitat com sobre els costos.

Seguim parlant de costos...

No és habitual que els mitjans de comunicació parlin de costos de l'atenció sanitària, però aquests darrers dies es fan servir afirmacions que utilitzant un aiguabarreig de dades econòmiques fan saltar titulars de premsa amb missatges, si més no, confosos. Que si Salut s'estalvia 1 milió d'euros, quan de fet el CatSalut pagarà en total per l'activitat contractada el mateix que pagava abans, o que l'atenció en un centre privat amb una de les tarifes de contracte més baixes del SISCAT sembla que sigui un 12% més cara que en un centre amb una tarifa per sobre la mitjana, d'altra banda totalment justificada perquè atén pacients de més complexitat.

Doncs per parlar de costos, caldria adjectivar-los sempre perquè sinó ens podem trobar coses estranyes. En l'estudi que hem esmentat abans, vam treballar amb costos totals (costos directes, costos indirectes i costos estructurals) i els resultats són en costos mitjans (dividint el total de costos pel total d'unitats d'activitat) dels centres. Els costos indirectes (que no sempre es poden imputar directament a l'activitat analitzada però que són per conceptes que estan relacionats amb l'atenció, per exemple esterilització, guàrdies de metges que també atenen a planta, neteja, bugaderia...) i els costos estructurals, sense els quals no es podria fer cap activitat del centre (energia, sistema d'informació, xarxa de comunicacions, manteniment, seguretat, administració), són costos que pesen i que han de repercutir en l'activitat quan es vol comparar. Si en el nostre estudi no haguéssim comptat aquests costos ens haurien sortit prop d'un 40% per sota. És a dir, una alta que de mitjana ens sortia que costava 2.500€ amb costos totals, si només tinguéssim en compte els costos directes que els hospitals han aconseguit imputar a l'activitat d'hospitalització ens podria sortir per 1.500€. Això són càlculs, no són trampes, el problema és que deduir-ne que entre una manera de comptar i una altra hi ha un estalvi, en aquest cas de 1.000€ per alta és, com dèiem, si més no, confús.

Parlant de costos, també cal adjectivar quan es tracta del cost marginal (allò que costa fer una unitat més d'activitat). Aquest cost pot ser molt baix si s'aprofita tota l'estructura del centre i només s'afegeix el cost directament relacionat amb aquesta unitat d'activitat, per exemple si un centre té una estructura que li permet fer 10.000 altes, segurament té marge per fer-ne una més sense que els costos totals es vegin afectats significativament. O podria ser molt superior si es tractés d'iniciar una activitat per la qual no hi ha estructura per fer-la. El cost marginal és una dada econòmica rellevant, però és una magnitud que només serveix per al curt termini immediat i si l'activitat assistencial es comprés a preus variables en funció exclusivament del mercat, llavors unes altes es comprarien a 800 euros i unes altres a més de 50.000 euros. Sortosament, el model sanitari català té un sistema de contractació amb regles del joc que donen estabilitat i faciliten la cobertura de l'atenció, perquè si cada vegada s'hagués de sortir al mercat a comprar en funció del cost marginal, potser hi hauria intervencions quirúrgiques o pacients crònics que requereixen atenció que poden costar molts milers d'euros que en aquell moment no es podrien pagar.

Si parlem de costos, no es poden oblidar tampoc els costos d'oportunitat. És a dir, quan es mesura el que costa una decisió –o l'estalvi que genera- hi hem d'afegir el valor d'allò que es deixa de fer per aquesta decisió (per exemple, obrir uns llits d'una planta ens pot portar a no obrir uns llits per a una altra finalitat). I d'aquests costos se'n parla poc, però el rendiment de comptes de les decisions no seran prou complets i transparents si no s'expliquen.