Transparencia (I): Hablamos de resultados?

La contractació de serveis sanitaris de provisió pública a Catalunya significava una forma diferent d'entendre la gestió del pressupost públic. A això se li va donar molta importància al primer Pla de salut de Catalunya (1993-1995). Era una manera d'introduir una pregunta necessària en termes de modernització de l'Administració: pressupost per fer què?

En contraposició a l'esquema clàssic de donar un pressupost per mantenir unes determinades estructures, on el control se centra bàsicament en si el procés d'assignació ha seguit la normativa administrativa, la contractació de serveis responia a un esquema innovador de gestió pública on l'objectiu era la producció de serveis amb una cobertura poblacional i uns resultats, per la qual cosa es contractaven unes activitats i unes responsabilitats d'atenció a canvi d'una contraprestació econòmica i una avaluació dels assoliments. L'orientació a resultats està en el rerefons d'aquest plantejament.

Millor informació per als ciutadans
L'interès contemporani pel que s'ha anomenat transparència, en el nostre context, de vegades sembla que s'acabi cenyint, d'una manera simplista i fins i tot morbosa, a fer públiques determinades remuneracions. No posarem en qüestió que sigui convenient conèixer sota quins criteris es retribueixen les persones físiques i jurídiques contractades per l'Administració. Però ens sembla més rellevant, des del punt de vista del seu impacte sobre la societat, que la transparència serveixi, sobretot, perquè els ciutadans contribuents puguin tenir la millor informació del què s'aconsegueix amb els seus impostos. Per això, aquest primer capítol sobre la transparència el dedicarem al que més hauria de preocupar: els resultats del nostre sistema sanitari.

La Central de Resultats recull dades assistencials i econòmiques de les entitats que participen en el SISCAT a través d'una bateria d'indicadors. Anualment es presenta un informe amb els principals resultats analitzats però també estan disponibles en format obert els indicadors en diversos formats que permeten la seva descàrrega i tractament. Des de ja fa alguns anys, els resultats es publiquen de forma nominativa, de manera que hom pot veure els resultats d'un centre i comparar-los amb la resta de dispositius del territori, els del mateix nivell o la resta de la xarxa d'utilització pública.

L'àmbit més evolucionat quant a indicadors a la Central de Resultats és el d'atenció especialitzada d'aguts. Aquest fet no és casual, sinó fruit d'una major consolidació del principal sistema de registre, el CMBD.

Dades transparents i en format obert
Consultant aquestes dades que disposa de forma oberta i transparent el sistema sanitari català, una primera cosa que ens diuen els resultats és que no hi ha hospitals bons i dolents, sinó que hi ha hospitals que destaquen en determinades coses i, altres, en d'altres. Un altra qüestió és que és difícil en molts casos fer afirmacions amb rotunditat, ja que les dimensions de les mostres tot sovint fan difícil determinar si els resultats són amb significació estadística – és a dir, de manera robusta– millors o pitjors que la mitjana de Catalunya. Malgrat aquestes limitacions, ara que la Central de Resultats disposa ja de resultats de diversos anys, és possible identificar aquells que, de manera continuada i significativa, destaquen sobre la mitjana de Catalunya.

Des del punt de vista de la transparència i el retiment de comptes, els indicadors relacionats amb la qualitat de l'assistència són segurament els més interessants i els menys coneguts pel gran públic. Avaluen aspectes tan rellevants com la mortalitat associada a certes patologies o procediments, l'oportunitat de l'assistència o el maneig de la seguretat clínica. La seva anàlisi hauria de servir per objectivar el debat polític i mediàtic.

El factor públic o privat no incideix en la qualitat dels serveis
Un exemple de debat que darrerament ha tingut molt ressò mediàtic és el de la participació privada en la xarxa hospitalària d'utilització pública. D'acord a les dades de la Central de Resultats, el factor públic o privat no sembla incidir en la qualitat dels serveis. Si observem un indicador com la mortalitat per patologies seleccionades (que conté un conjunt de causes que donen una visió força general d'un hospital i que inclou insuficiència cardíaca, ictus, pneumònia, fractura de fèmur, hemorràgia gastrointestinal i cirrosi hepàtica), veiem que entre els hospitals amb millors resultats tenim hospitals tant de caràcter públic com privat. En una selecció dels hospitals que obtenen una mortalitat per sota la mitjana, entre 2013 i 2015, i que ho fan, a més, de forma tan rotunda que podem afirmar que són resultats estadísticament significatius, tenim privats amb ànim de lucre (General de Catalunya, Clínica del Vallès, Sagrat Cor), privats sense afany de lucre (Sant Rafael, Sant Pau) i públics de diferents tipologies (Dos de Maig, Moisés Broggi, Parc de Salut Mar, Hospital Terrassa i Clíniques de l'Ebre). Si mirem qui en aquest grup destaca per tenir baixes taxes de reingressos en patologies seleccionades, trobem un hospital de cada titularitat (Sant Rafael, Terrassa i General de Catalunya). Sovint també s'identifica els hospitals privats com a més eficients. Per acabar de trencar tòpics, podem mirar un indicador d'eficiència com és la raó de funcionament estàndard, que ens compara l'estada mitjana real dels hospitals segons GRD amb l'esperada segons el conjunt de Catalunya. Si consultem de nou el període 2013-2015, trobem 4 hospitals que tots els anys se situen entre el 10% que obté millors resultats: 2 privats sense afany de lucre (Sant Joan de Déu de Esplugues i Berga) i dos públics (Dos de Maig i Viladecans). Si bé aquest resultat ha de ser considerat amb moltes precaucions (depèn en gran mesura dels recursos de la xarxa per poder escurçar l'estada amb seguretat i Sant Joan de Deu potser no és del tot comparable, perquè és un hospital pediàtric), sense dubte serveix per il·lustrar de nou el fet que ni els públics tenen perquè ser els més ineficients, ni els privats els de de pitjor qualitat.

Sovint trobem també com fets aïllats inunden els mitjans de comunicació, generant una indeguda alarma social que hauria de ser contrarestada amb dades objectives. Un exemple recent va ser la desafortunada mort d'un jove a urgències de l'Hospital d'Igualada, fruit d'un retard en el diagnòstic d'una apendicitis. Sense cap mena de dubte, qualsevol cas d'aquesta naturalesa ha de ser investigat en profunditat i, en base a les conclusions de la investigació, prendre les decisions oportunes perquè, en la mesura del possible, es minimitzin els riscos que es repeteixi un esdeveniment advers similar. Nogensmenys, és també important transmetre tranquil·litat a la ciutadania per analitzar un fet aïllat i contextualitzar-lo dintre d'una realitat complexa. I el que ens permet veure la Central de Resultats, per exemple, és que en un indicador com la mortalitat en GRDs de baixa mortalitat, l'únic hospital que de forma estadísticament significativa es comporta millor que el conjunt de Catalunya el anys 2014 i el 2015 és el mateix Hospital d'Igualada. Aquest indicador del bloc de seguretat associat al procés assistencial pretén detectar la presència de resultats no esperats o no desitjats derivats de la praxi.

Les dades, al centre de les polítiques de transparència
La Central de Resultats i iniciatives en la mateixa línia haurien de ser el centre de les polítiques de transparència de totes les institucions amb responsabilitat sobre la gestió dels recursos públics, ja que que permeten una avaluació objectiva del seu ús. Sens dubte, és imprescindible continuar millorant la Central de Resultats, aprofundint en la definició i selecció d'indicadors i en els aspectes metodològics que donin la màxima robustesa a les dades de resultats. Però la cultura de la transparència també requerirà que ciutadans, mitjans de comunicació i polítics es familiaritzin en l'ús de les dades i en el retiment de comptes a través d'informacions objectives. La governança de les institucions sanitàries haurà donat un pas de gegant quan es qüestioni el perquè de determinats resultats i els ciutadans exigeixin una atenció sanitària de qualitat i equitativa en base a dades objectives i comparables amb estàndards internacionals.