Per a un sistema de contractació centrat en la persona

En motiu del I Congrés Català de Gestió Clínica i Sanitària per la Societat Catalana de Gestió Sanitària a Sitges els dies, 3 i 4 de novembre de 2022 es van presentar els resultats de l'informe Per a un Nou Marc d'Avaluació i Contractació de Serveis Basat en el Valor Salut, sota la coordinació de Jordi Varela i Tino Martí.

Vaig tenir l'oportunitat de ser panelista de la taula i escoltar prèviament la taula d'experiències.

De la invitació com a panelista el primer pensament va ser d'interès per tornar a posar a l'agenda la importància del sistema de contractació com a instrument dels canvis transformacionals que hem de fer, i també per reconèixer el valor del model sanitari català, un model de governança pública amb una xarxa de provisió diversa, professionalitzada i compromesa amb les polítiques públiques que ens va donar l'oportunitat de desplegar una organització instrumental pròpia i potent: acreditació, planificació i cartera de serveis, sistema de contractació i avaluació, SI i CdR, entre d'altres.

Des de l'escolta de la taula d'experiències em va sorgir el neguit de que la micro (gestió clínica) ens està avançant per la dreta a la meso (organitzacions) i macro (autoritat sanitària) a l'hora d'adaptar els processos per orientar-se a l'aportació de valor, i que cal posar-nos les piles per ser més palanques del canvi que frustradors  d'expectatives.

Centrant-nos en l'estudi, reflexions a compartir:

Primer, l'estudi comença parlant de les regles de joc per ajustar la relació entre autoritat sanitària i proveïdors del sistema: contractació, finançament i avaluació. Aquí caldria afegir-hi el que hauria de ser la primera regla de joc, el full de ruta, mapa i cartera de serveis per a desplegar les noves polítiques de Salut. Una cartera de serveis actualitzada a les noves necessitats de les persones i als nous models d'atenció per avançar cap a una atenció més predictiva, preventiva, personalitzada, participativa i de proximitat. I aquí cal fer una crida a la necessitat d'aproximar les estratègies del departament de Salut i  del CatSalut, posant a la thermomix el conjunt de plans directors i programes, amb un escenari clar de reordenacions que orienti les estratègies de les organitzacions, traslladant els documents d'intencions en cartera a contractar. Som un gran país petit, i es requereix planificar amb visió sistèmica.

Segon, el canvi transformacional més important és orientar el sistema de contractació a l'objectiu de la integració assistencial, fent efectiu el que en diem un MACP, que ens obligui a reorganitzar-nos en funció del que necessita la persona, la seva continuïtat assistencial amb una mirada 360º, sanitària i social. Per tant, aquest hauria de ser el propòsit final del procés d'introducció continuada d'innovacions en la contractació. De fet, això és el que diu l'informe: “Recomanem un model d'assignació de recursos dels sistemes sanitaris que tingui per objectiu el finançament de la preservació i millora de la salut poblacional i individual i que eviti, o inclusiu penalitzi, la fragmentació i el consum inapropiat de serveis”.

Però partim d'un sistema de pagament hospitalcentrista, organització-centrista, i nivell-centrista  (com recull un informe que el Cercle de Salut ha encarregat al Vicente Ortún), i hem d'evolucionar a un sistema que superi la fragmentació i incentivi a activar en cada moment el dispositiu més adequat, encara que no sigui de la nostra entitat. I no ens oblidem de l'Atenció Intermedia (AI) i de la Salut Mental amb una cartera de serveis potent que va més enllà de la interacció sanitària i social.

En aquest context el desplegament de la futura Agència d'Atenció Integrada Social i Sanitària és una gran oportunitat per començar a fer una planificació i contractació conjunta de serveis en aquells àmbits més urgents per a donar-hi resposta.

Tercer, fins aquí hi estem tots d'acord. Anem a veure les incongruències de tots plegats i les limitacions pròpies i alienes a les quals hem de fer front:

• Estem disposats a evolucionar cap a un model d'assignació territorial de recursos en base poblacional associat a l'acompliment global d'uns objectius de resolució? O volem preservar el nostre contracte maximitzant la nostra facturació? Sabrem passar de parlar del “meu” contracte al “nostre” contracte?
• Com fem compatible aquest model d'assignació poblacional amb l'abordatge per línies d'atenció?
• Tenim els lideratges i el coneixement per a optimitzar el valor dels instruments de planificació i compra? Podem trobar un espai d'expertesa, compartit i  sectorial, estable, per afrontar aquest canvi?
• Dins el SISCAT hi ha dos models de contractació i pagament, el de l'ICS i el dels centres concertats, i caldria incorporar en la proposta la necessitat d'harmonitzar les regles de joc per evitar desequilibris que poden afectar a l'equitat en la resolució territorial en funció de l'estructura de la provisió
• Per orientar-nos a un sistema orientat a resultats cal dotar a les organitzacions de les capacitats de gestió per assolir els objectius amb flexibilitat i amb la millor eficiència possible. I aquí topem amb les limitacions que la normativa del sector públic trasllada a les EPiC's (empreses públiques i consorcis), incloent-hi l'ICS. I sovint per mantenir la unitat de sector ens autolimitem tots perdent les potencialitats del nostre model.

Quart, imaginem que tenim clar el model d'assignació i contractació de recursos,  i volem fer una pas més de concreció per saber que garanteix els principis bàsics d'un model de finançament:  la suficiència, l'equitat/justícia, i el propòsit d'incentivar als objectius a assolir en termes de resultats del servei i d'optimització de recursos. No podem obviar parlar de 3 factors. La “P”  o preu que ha de garantir la suficiència, i, per tant, anar  monitoritzant els costos, el model d'evolució de la tarifa i abordar temes singulars de finançament com el de les inversions. La “Q”, la cartera de serveis, el què, a on i els resultats esperats, que orientarà les reordenacions necessàries. I la “T” de Transformació que ha d'incloure els incentius a la innovació en gestió i en processos.

Cinquè, cal considerar totes les potencialitats d'un model d'avaluació i contractació de serveis basat en el valor de la salut. Aprofitar per alinear objectius: administració – organitzacions – professionals (gestió clínica) – territori (treball en xarxa). Des de la transparència en els resultats legitimar l'aportació de valor del model sanitari català i superar demagògies perquè això no va de titularitats, va de bona o mala gestió, el lema de la SCGS, la gestió importa. I per això hem de recuperar el valor de la CdR i fer un pas més, que s'incorpori a la política d'incentius i a la presa de decisions, avançar en incloure resultats de resolució poblacional/territorial, i que permeti avaluar no només els resultats de les organitzacions sinó també del model d'assignació de recursos del sistema. I més enllà de la CdR preguntar-nos si realment volem avançar cap a un NICE de veritat, tant el CatSalut com els proveïdors?

Finalment, l'estudi en el seu resum executiu diu: “Evolucionar cap a un sistema de salut basat en el valor requereix, en primer lloc, aclarir què s'entén per valor i disposar de la capacitat d'avaluar-lo, i, en segon lloc, tenir l'audàcia de desplegar estratègies apropiades, entre les quals destaquen les reformes dels marcs avaluatius i dels sistemes de pagament dels serveis sanitaris”. Som doncs conscients que els canvis han de ser progressius i factibles, aprenent dels èxits i errors d'experiències anteriors o similars, però fins que no concretem i passem del relat a  l'acció no sabrem si realment estem disposats  i estem capacitats per a fer-ho.

Molts creiem que tenim l'ecosistema per a fer-ho, i fer-ho entorn un propòsit noble i compartit: la integració assistencial amb un model d'atenció solvent i sostenible, i des de l'escolta activa als professionals i a la ciutadania. Aquest ha estat el darrer informe que ha coordinat el Jordi Varela per a la SCGS abans de començar una nova etapa personal. El millor homenatge que li podem fer és ser resilients en avançar-hi amb convicció.