Newsletter

1. Sobre el títol

Necessitem més ètica que moral, més reflexió crítico-racional que moral (accions): ens cal argumentar més per què actuem d'una determinada manera que actuar i actuar sense donar raons dels valors pels quals fem una determinada acció i sense avaluar amb indicadors les conseqüències, per veure si són o no valors, accions, conseqüències coherents entre si. Pensem per què tenim problemes, per què estem davant d'una realitat que ens interpel·la, que ens demana una intervenció per canviar-la, i ens genera alhora conflictes entre interessos i dilemes entre valors.

L'ètica exigeix un nivell de maduresa postconvencional per dialogar, deliberar i gestionar l'angoixa que genera una ètica massa humana que està exposada al risc, a les contradiccions i als errors. I en una societat en continu canvi, oberta i multicultural on la llibertat és el guany, i la complexitat, el preu a pagar.

2. La font dels dilemes en treball social i salut

Els dilemes poden venir, entre altres, de les següents fonts:

1. No saber jerarquitzar les 4 ètiques: la primera, la cívica (justícia), la segona, l'organitzativa (qualitat total), la tercera, la professional (qualitat assistencial) i en darrer lloc, la personal (qualitat de vida).
2. No conèixer millor el Dret i la Ciència: ens cal recerca, guies de bones pràctiques i espais de reflexió. Per ser respectuós (respiciere en llatí vol dir mirar atentament; així com Achtung en alemany significa respecte i atenció) s'ha de mirar més atentament.
3. Manca de formació contínua: precisament perquè la realitat està en continu canvi i necessitem bons diagnòstics i pronòstics.
4. Manca de claredat en les directrius organitzatives: calen organitzacions flexibles i horitzontals, però amb delegacions responsables, treballant amb altres en xarxa, que orquestren amb partitures públiques, amb consciència de quina peça toquen i amb un públic que sap què pot esperar.
5. Escassa participació dels professionals en la presa de decisions: tenim organitzacions encara massa rígides, burocràtiques i amb una noció despectiva del poder (eròtica del poder ) que genera una preocupant anorèxia de poder i, per tant, de responsabilitat.
6. Escassa participació dels usuaris en la presa de decisions: el respecte a l'autonomia del pacient és mes llegenda que realitat, continuem fent plans individualitzat d'atenció sense l'individu al davant: tot per ell, però sense ell.
7. Manca de pedagogia social sobre el que es pot esperar (en veritat i en justícia) i no dels Serveis Socials: amb la qual cosa les expectatives, de les quals depèn la qualitat, en surten ressentides.

3. Bones pràctiques

En societats obertes i multiculturals és bon símptoma el conflicte i el risc: el primer perquè, quan en una societat oberta i plural tothom pensa el mateix, és que algú no pensa. D'altra banda, com que som humans, estem condemnats al risc, a l'aprenentatge històric: aprenem a partir d'encerts, errors, i contradiccions. Per tot plegat, cal demanar més permís i més perdó.

Els conflictes no sempre s'han de gestionar perquè tots surtin guanyant, o tots igualment insatisfets: es tracta prèviament de veure qui mereix guanyar, perquè hi ha interessos que són il·legítims, impresentables, perquè atempten contra la justícia, contra exigències universals que són els drets: es tracta de no donar la raó a qui no la té. I els interessos són legítims quan són universalitzables, publicables amb transparència i alineats amb els valors, les accions i les conseqüències.

Els conflictes en treball social i salut vindran, entre d'altres, per a la gestió de la confidencialitat, per les contencions mecàniques i farmacològiques, pel paternalisme i assistencialisme i per la tirania de la salut que s'imposa com el valor principal.

D'altra banda, els riscos (possibilitat de perill, més les mesures preventives per evitar-los) requereixen per detectar-los, encoratjar els professionals a exposar-los sense penalitzar qui ha tingut el coratge d'exposar-los.

Els riscos a gestionar són l'autisme de les organitzacions (estan al serveis de qui hi treballa i no per a qui es treballa); el relativisme del tot val fins al punt de tolerar l'intolerable i l'intolerant; la compassió que suplanta l'altre o l'interpreta des dels propis esquemes personals i no dels de l'usuari; i l'autocomplaença d'estar encantat de conèixer-se i de saber què bé que ho fem.

Per gestionar tot plegat ens cal institucionalitzar l'ètica: dotar-la d'espais i temps, de recursos, de poder, com no pot ser d'una altra manera si parlem, com ho fem, d'una ètica de la responsabilitat.

Begoña Román Maestre, doctora en Filosofia i professora titular de la Facultat de Filosofia de la Universitat de Barcelona. Col·laboradora de l'Institut Borja de Bioètica (URL).

Allan Williams, farà ja més de vint anys, es plantejava les següents preguntes: Qui és l'agent actiu i responsable de l'atenció sanitària? Qui és el pacient? Allò que volen els pacients és lícit, legítim, raonable i possible? És el metge un gestor de l'assistència? Davant de qui és responsable el metge o el professional assistencial?

La resposta a aquestes qüestions obliga a superar els plantejaments bioètics des de l'àmbit del cas clínic i abordar les situacions en el marc més ampli de les organitzacions.

La medicina gestionada, l'ètica dels negocis i de les empreses i l'impuls de les acreditacions tipus joint commission ens porten a una visió més filosòfica i política dels dubtes ètics en el marc de la cura de la salut.

En el Grup Sagessa, des de fa més de 10 anys, hi ha una direcció que ha promogut la bioètica en tots els seus centres, impulsant la formació individual i col·lectiva, creant comissions que després serien comitès d'ètica assistencial acreditats (sis en total) i elaborant codis ètics de centre i de grup.

Hi ha consultes externes de bioètica de fàcil accés a la població, equips de consulta a peu de llit i bioètica en línia a la Intranet.

En la consulta més antiga (Hospital Universitari de Sant Joan de Reus) en els darrers cinc anys s'han atès 230 casos nous, sobre voluntats anticipades, donació d'òrgans, donació del cos a la ciència, interrupció d'embaràs, assetjament, petició d'eutanàsia i traspàs de tutoria.

Els CEA són el pilar sobre el qual es fonamenten les principals activitats en ètica dels centres. Fulls d'ètica, jornades de formació, web i eines de suport al registre d'incidències sobre ètica en la història clínica electrònica són mitjans que busquen una implantació total de l'ètica en els nostres centres.

En la construcció d'un nou hospital, les recomanacions del CEA van influir en les especificacions per tenir cura de la confidencialitat, la intimitat física i també en la millora dels espais d'informació a les famílies i de les sales de dol.

En el moment actual falta completar actuacions en l'àmbit de l'ètica social de les residències, incrementar les consultes externes i el servei en línia, donar més suport al professional mitjançant la història clínica en xarxa i abordar la responsabilitat social corporativa amb decisió.

Una empresa, per tenir bona reputació, ha de tenir valors i creure-hi, fer-los públics, realitzar bones pràctiques en conseqüència. Això farà que l'empresa sigui fiable.

El plantejament ètic d'un empresa sanitària no pot ser dissenyat i impulsat només pels professionals. Hi han de participar tots els grups d'interessos (stakeholders) que inclouen pacients i famílies, treballadors, comandaments, directius i propietat dels centres, i també proveïdors, sindicats, associacions professionals, mitjans de comunicació, grups socials i ciutadania.

Podeu accedir a la presentació d'Eduard Prats, president del Comitè d'Ètica de Sagessa.

Hi ha tres conceptes que cal diferenciar i que es poden produir tant en l'àmbit familiar, institucional com social: la neglicència (omissió de funcions de manera intencionada o no, i que pot tenir conseqüències negatives), l'abús (acció intencionada amb conseqüències negatives o no) i el maltractament (acció intencionada amb la finalitat de provocar dany físic o psíquic).

Entre els principis ètics podem distingir els següents:

• Beneficiència: l'acció professional té l'obligació d'obtenir el major benefici per a la persona.

• No maleficiència: no realització d'accions contraindicades i promoció d'accions clarament indicades.

• Autonomia: l'objectiu protector de l'acció professional ha de tenir en compte la decisió autònoma de la víctima.

• Justícia: igual consideració i respecte en l'ordre social, igualtat d'oportunitats.

Existeixen diversos conflictes ètics al voltant d'aquests principis, com per exemple, el Principi d'Autonomia, la valoració del benefici/risc de l'acció, etc.

Pel que fa als diferents tipus de tractaments es pot diferenciar entre el protector, on es prima Beneficència per sobre d'Autonomia (obligació dels professionals de denunciar); el rehabilitador: Autonomia + Beneficència (conflicte amb la no maleficència); i el sancionador: Judici moral (valoració de l'obligatorietat “moral” dels fills de cuidar dels pares).

Els valors ètics i morals, malgrat tenir categoria de subjectivitat, poden constituir un procés de reflexió objectiu sobre la pràctica professionals del Treball Social.

Els casos socials requereixen recolzament dels professionals, no judici moral, i necessiten professionals altament formats tècnicament i amb coneixements bioètics, però també amb habilitats de comunicació i formació en Bioètica. A més, és bàsic que disposin d'uns valors i actituds com són el respecte, la consideració, la responsabilitat, la diligència i la implicació.

Els quatre principis de la Bioètica són una referència clara també per als Treballadors Socials davant de situacions d'alta complexitat, que requereixen decisions urgents i significatives en les vides de les persones.

Podeu accedir a la presentació de Conchita Peña, treballadora social, cap de la Unitat d'Atenció al Ciutadà i TS. de Traumatologia i Rehabilitació de l'Hospital Universitari de la Vall d'Hebrón. També podeu consultar la presentació del cas.

En els darrers anys, la pràctica professional en el camp d'intervenció social ha variat substancialment. D'una banda, s'ha passat d'una praxis provinent de la beneficència, poc professionalitzada, en un context molt directe amb la persona i amb menor complexitat de les estructures, a una pràctica molt més diversa, amb molts professionals implicats, amb realitats socials i familiars que s'han diversificat i una massificació de la demanda.

Aquesta evolució no ha anat acompanyada, encara, d'un reconeixement clar i explícit del treball social com una especialitat més en l'entramat de serveis públics d'atenció a les persones, en què el treballador social queda sovint com el darrer del grup, per solucionar els temes quan ja no hi ha més sortida.

Paradoxalment, a Catalunya, el desenvolupament dels Serveis Socials, a partir de la Llei 12/2007, es pretén fer amb una aposta ferma pel professionalisme del treball i l'educació social, procés en el qual els criteris ètics han de ser protagonistes, fins al punt que formen part dels principis rectors del sistema públic de serveis socials a casa nostra. Així, el respecte pels drets de la persona i la seva dignitat i el foment de l'autonomia personal són idees clau que han de tenir la seva translació a la pràctica social.

Sobre aquesta base s'articula l'entramat de drets i deures adreçats als ciutadans, usuaris dels serveis socials, i alhora vinculen també a tots els professionals que han de donar-los atenció. Parlem, doncs, del dret de l'usuari a la informació, requisit previ i necessari per poder fer una elecció dels diferents recursos socials que el professional li pugui oferir per donar resposta a les seves necessitats.

Aquesta informació ha de ser veraç i honesta en funció de les possibilitats i integrant en la mesura del possible les preferències de l'usuari. D'altra banda, el foment de l'autonomia personal implica que, dins les diferents possibilitats, cal optar sempre per potenciar aquella més favorable a la plena autonomia de la persona i que minimitzi el seu estatus de dependència física, psíquica, social o familiar. Cal comptar amb el parer de l'usuari i donar-li capacitat de decisió, integrant el seu entorn familiar i de suport.

Un altre element clau és la preservació de la confidencialitat de la informació, treballant amb criteris restrictius, compartint aquelles dades que sigui imprescindible dins dels equips per a una atenció correcta, però obviant compartir tot allò no necessari per evitar riscos. Alhora, l'usuari ha de tenir coneixement de quina informació serà compartida i amb qui, establint d'antuvi les regles del joc.

Finalment, és imprescindible fer esment de l'apartat dels deures, ja que l'usuari ha de correspondre al sistema, que li facilita el compliment dels seus drets, amb la responsabilitat en un bon ús de les prestacions que li són reconegudes, per un principi de justícia social i alhora de solidaritat amb la resta de ciutadans, tributaris de rebre prestacions socials.

Podeu accedir a la presentació de Núria Terribas, directora de l'Institut Borja de Bioètica de Barcelona (Universitat Ramon Llull).

• cal institucionalitzar l'ètica, que les organitzacions i els professionals comparteixin uns principis ètics propis, a través de protocols de reflexió i de valors mesurables en indicadors, la qual cosa reforçarà l'acció dels seus professionals.

• és necessari que les organitzacions disposin d'una jerarquia de les diferents decisions ètiques (cívica, organitzativa, professional i personal). Els conflictes cal gestionar-los equilibrant l'autonomia de l'usuari, confidencialitat i confiança, evitant caure en el valor salut com a tirania.

• cal abordar l'error amb honestetat i coratge professionals. Possible únicament si la organització els recolça de manera responsable.

• és cabdal recordar que la reflexió ètica, com el treball professional, s'ha de fer en equip i així s'ha d'abordar, i que els mecanismes d'anàlisi bioètic en el camp de la salut són perfectament traslladables a la ètica en el camp social.

• es va posar de manifest el canvi i evolució en el perfil dels usuaris dels serveis socials, context canviant en què resulta del tot necessari una difusió potent dels drets i deures dels usuaris per tal de preveure un abordatge més serè de les problemàtiques que es plantegen.